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伤寒论是如何被全面改构的一 [复制链接]

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编者按:本文是忆忘老师全面梳理《伤寒论》核心概念及理论之流变的最新成果,全文近4万字。为便于读者,我们将分期刊发。全文目录如下:

一、伤寒与温病

二、《阴阳大论》的将错就错

三、六日与六经

四、五日改六日

五、不同六经概念

六、苟依次第

七、伤寒与太阳病

八、阳明病与太阴病

九、改表里为阴阳

十、新校正被改

十一、《伤寒论》被全面改构

作者简介:忆忘,执业中医师,著有《伤寒论临证六要素》(人民卫生出版社年),正安答摩课堂特聘讲师,主讲《硬核伤寒论》系列课程,“腔调中医”《灵素之问》专栏作者。致力于中医临床、理论源流与历史、文化、哲学、科学关系的梳理。秉信“虽圣人,亦有所不知焉”。

本文共有字,预计阅读时间16分钟。

伤寒与温病

在隋代之前,“伤寒”概念可以泛指天行与温病。

《诸病源候论》云:“自有四时节内,忽有暴寒,伤于人成病者,亦名伤寒,谓之时行伤寒,非触冒所致,言此时通行此气,故为时行也。”

天行有多种名称,除了“亦名伤寒”,又叫“时行伤寒”又叫“时行”“时气”“时病”“时疾”等。

时行的概念,除了暴寒,暴热也是“非时之气”,其引发的相关疾病也是“天行”,而不是仅仅指“暴寒”“伤寒所致”。如《外台》引《千金》白虎汤方后云:“《千金》《伤寒论》《备急》《文仲》《崔氏》《范汪》《经心录》同,诸家兼疗天行之病。”可见,天行包括温病,而不仅是“暴寒伤于人”。

葛洪《肘后备急方》云:“伤寒,时行,温疫,三名同一种耳,而源本小异,其冬月伤于寒,或疾行力作,汗出得风冷,至夏发,名为伤寒,其冬月不甚寒,多暖气,及西风使人骨节缓堕受病,至春发,名为时行。其年岁中有疠气兼挟鬼毒相注,名为温病。如此诊候并相似,又贵胜雅言,总名伤寒,世俗因号为时行。”

《外台秘要》卷一:“《阴阳大论》云(作者按:“《阴阳大论》云”五字,《病源》《千金》俱作“经言”)春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气凛冽。此则四时正气之序也。冬时严寒,万类深藏,君子周密,则不伤于寒,触冒之者乃名伤寒耳,其伤于四时之气,皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀疠之气也。中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤中,至春变为温病;至夏变为暑病,暑病者,热极重于温也。是以辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触冒寒冷之所致,非时行之气也。凡时行者,春时应暖而反大寒,夏时应热而反大冷,秋时应凉而反大热,冬时应寒而反大温,此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似者,此则时行之气也。(仲景、病源、小品、千金同)”

时行指的是气候、气温反常“非其时而有其气”,因而生病。第二个条件是“长幼之病多相似”,这是传染性、流行病的特点。其中有部分属于温病,部分属于伤寒。当“伤寒”概念泛指之后“寒温一统”,造成《病源》中“时行”也叫做“伤寒”,但其中有温病类型。

“《阴阳大论》云”这一段是陈延之《小品方》因反对葛洪说的伤寒、温病、时行“总名伤寒”,故“考之众经”而引用“经言”一段以反驳。“经言”后被改为“《阴阳大论》云”,但《病源》《千金》里面还是“经言”,“仲景、病源、小品、千金同”应为新校正所见。新校正能看到这里不同,未做说明,并且还说《素问》与《伤寒论》“为说不同”,就是因为“《伤寒例》本《阴阳大论》为说”,“王冰本《素问》为说”,新校正又说“七篇大论”是王氏并《阴阳大论》在其中,更显得扑朔迷离。

“《阴阳大论》云”本作“经言”而被新校正直接忽略,又在“伤寒”泛指与狭义的问题上“视若无睹”,无法排除是新校正之后“经言”被改。新校正必定能观察到“经言”与“《阴阳大论》云”的改动,反而说“要之《阴阳大论》亦古医经”,又显示北宋不在意“经”“论”的区别,因此“经言”被改成“《阴阳大论》云”,或是无关紧要的。北宋《素问》八十一篇皆“论”,却被冠以“内经”,显然是不考虑经、论差别的。

南北朝时人将“冬伤于寒”“中而即病,名为伤寒”,于是使得伤寒成为狭义。即伤寒只能是冬天受寒,但其他季节受寒就只能是“天行”吗?按后面的说法,天行是要符合两个条件的,即异常气温,以及老幼相似的症状。进而温病的发作,也只能是受寒之后的传变,“夏伤于暑”属于“春夏热病”的范围,也都成了冬伤于寒的传变,这些显然并不符合《伤寒论》。

“经言”一段,说明“非时之气”即天行、时气的伤寒或伤热。陈延之考之众经之后引医经经言,认为不是“冬伤于寒”,而是四时寒热温凉的常与变的相关概念,但并不契合《伤寒论》。显然,“冬伤于寒乃名伤寒”的定义不免刻舟求剑。事实上,中暑也并非因为冬伤于寒。

陈延之与葛洪对时行有不同的解释。葛洪的时行是“冬月不甚寒,多暖气,及西风使人骨节缓堕受病,至春发,名为时行。”葛洪仍然限制病因是在冬季不寒反暖,但发病却在春季的温病。但陈延之“经言”的时行却是四季皆有“非时之气”,因此发病不限于春季,也非一概由于冬季气候造成。

葛洪的温病概念,又是瘟疫传染类疾病。“瘟疫”与“时行”又“总名伤寒”。如此看来,葛洪与陈延之的伤寒、温病的概念是完全不同的。

“经言”(《阴阳大论》)由受寒而传变为温病,其实也只是温病的一种途径而非其全部。“春夏多温热病者,皆由冬时触冒寒冷之所致”明显也是错误的论断,因为还会有“非时之气”比如“冬时大温”而非受寒所致的温病。至于把暑病“夏伤于暑”也归因于“冬伤于寒”,其本身是无理而滑稽的。同时,春夏多温病并不意味着冬季无温病。温病并不能归因于“冬伤于寒”,葛洪的冬暖而春发的“时行”也属于温病,并与“瘟疫”“诊候并相似”。由此可知,“冬伤于寒”成为唯一病因的教条,是造成“伤寒”泛指的第一重要因素,是医经四时阴阳理论的不恰当介入所致。

葛洪用雅俗冠名与“诊候并相似”乃至共尊及汗吐下温等治法的因素,来解释“伤寒”泛指。伤寒这一概念,就成了既包括温病在内“伤寒有五”之类的概念,又可以在狭义上和中风对称,或与温病对称。这些歧义与随意使用,不可避免造成指向性的混乱,在宋改《伤寒论》条文中有很多例子。

陈延之引用“经言”中“时行”的发病原因不同于葛洪的“时行”“瘟疫(温病)”,来论述“伤寒”的泛指并不是雅俗冠名的差异,但无人理睬。反而“经言”在宋代变成了“《阴阳大论》云”,与《外台秘要》中注云“《仲景》《病源》《小品》《千金》同”相抵牾,表明王焘之后从相同改为不同。

陈延之“经言”被改为“《阴阳大论》云”之后,在“张仲景自序”以及宋本《伤寒例》之中成了《伤寒论》医理的“根基”。《外台秘要》时代的仲景《伤寒论》已有“经言”,可知《小品》引用的“经言”在唐代《伤寒论》之中已经存在,但并非仲景原文,犹如《千金·伤寒例》大量引用南北朝之后的医家所论一样。

在新校正笔下,王冰并《阴阳大论》入《素问》而成“七篇大论”,同时又说是王冰本《素问》“为说”而与“《伤寒》本《阴阳大论》为说”不同,明显前后不一。新校正完全忽略“为说不同”是基于同源的局部改构,即时间季节对应发病的局部差异本为同出一源的改写,而新校正的自相矛盾又不无被冒名的疑点。

葛洪《肘后备急方》《外台秘要》卷一引用“《肘后》疗伤寒有数种,庸人不能分别,今取一叶兼疗者,若初觉头痛肉热脉洪,起一二日,便作此葱豉汤方。”“伤寒有数种”指的是总名“伤寒”的“伤寒,时行,温疫”因为“诊候并相似”,庸人、常人不能分辨,既然需要分辨,为什么又成了“世俗”与“雅言”仅仅是名称而非实质的区别了呢?实际上,本来证型病机就不同。葛洪也承认“源本小异”,发病原因小有差异,总名伤寒,也就不是用“贵胜雅言”可以搪塞,难道“雅言”或者专业人士有着含混不清的冠名特色,反而世俗才要分清几种病的不同?显然,葛洪的自相矛盾证明雅俗冠名的说法是想当然。统名“伤寒”有着其它更为重要的原因与目的,即四时阴阳概念的介入,尤其是“冬伤于寒”成为理论上意念中无与伦比的第一决定性因素。

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